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Fragen & Antworten

Fragen & Antworten zum AVZ+

Braucht es ein stationäres Angebot in Appenzell?

In einer Distanz von 25km liegen verschiedene Spitäler, darunter auch das Zentrumsspital in St.Gallen. Warum soll in Appenzell trotzdem ein kleines stationäres Angebot beibehalten werden?

Kurzantwort
Mit einem stationären Angebot vor Ort bewahrt sich der Kanton eine gewisse Handlungsfreiheit in der Gesundheitsversorgung. Eine Versorgung in Wohnortsnähe ist für die Patientinnen und Patienten von Vorteil, aber auch für die Angehörigen. Ohne stationäres Angebot würden auch wichtige Angebote wie die Notfallaufnahme wegfallen.

Der Kanton Appenzell I.Rh. arbeitet im Bereich der Spitalversorgung schon seit sehr langer Zeit mit anderen Kantonen zusammen und viele Behandlungen werden in den Nachbarkantonen vorgenommen. Immerhin aber kann das Spital Appenzell heute im stationären Bereich 30% der Hospitalisationen der hiesigen Bevölkerung selber abdecken. 
Mit einem AVZ+ kann eine vollständige Abhängigkeit von ausserkantonalen Spitälern und von der Planung der anderen Kantone vermieden werden. Der Kanton behält eine gewisse Handlungsfähigkeit in der örtlichen Gesundheitsversorgung. Die Möglichkeit einer wohnortsnahen Hospitalisation bringt namentlich für ältere oder unheilbar kranke Menschen und deren Angehörige eine Erleichterung. Mit einer Versorgung dieser Personen im Kanton kann ein wichtiger Beitrag für einen engen familiären Kontakt geleistet werden, der in vielen Fällen für das Wohlbefinden und die Heilung von grosser Bedeutung ist. Zudem werden belastende Transporte von älteren Menschen reduziert. 
Gerade im ländlichen Gebiet ist eine auffällige Verlagerung der Erstkontakte von den Hausarztpraxen in die Notfallaufnahmen von Spitälern zu beobachten. Eine Notfallaufnahme in Appenzell ist aber nur sinnvoll, wenn hier ein gewisses stationäres Angebot unterhalten wird. Nur mit einem AVZ+ kann in Appenzell weiterhin rund um die Uhr eine Notfallanlaufstelle betrieben werden.

Warum nicht einfach ein Ambulatorium?

In der Diskussion hört man das Argument, warum man zur Gewährleistung der örtlichen Grundversorgung nicht einfach ein ambulantes Angebot unterhalten könne. Weil ambulante Massnahmen ein Wachstumsmarkt sei, lasse sich mit einem Ambulatorium ein wesentlich zukunftsgerichteteres Angebot aufziehen.

Kurzantwort
In einem reinen Ambulatorium könnte man im Vergleich zu heute nur ein sehr schmales Angebot unterhalten, im Wesentlichen ein Hausarztangebot und einzelne Spezialitäten. Operationen, bei denen das Risiko von Komplikationen besteht und eine stationäre Behandlung infrage kommt, liessen sich kaum mehr anbieten. Teure medizinische Geräte könnten aufgrund der Kleinheit des Betriebs nicht mehr angeschafft werden. Das alles macht einen solchen Betrieb für Belegärzte und -ärztinnen wenig attraktiv.

Heute unterhält das Spital Appenzell in fast allen Fachbereichen sowohl ambulante als auch stationäre Angebote. Die betriebliche und medizinische Organisation ist auf dieses Angebot ausgerichtet. Ein blosses Weglassen des stationären Teils hätte in dieser Struktur tief greifende Auswirkungen, weil mit einer solchen Schliessung auch ein beträchtlicher Teil der ambulant getätigten Eingriffe wegfallen würde. Für Ärztinnen und Ärzte, die in ihrem Fachbereich sowohl ambulante als auch stationäre Eingriffe vornehmen, wäre es wenig attraktiv, die ambulanten Eingriffe in Appenzell und die stationären Eingriffe in einer anderen Klinik anzubieten. Auch für die Patientinnen und Patienten ergäben sich Nachteile, wenn sich bei einem ambulanten Eingriff oder im Heilungsprozess unvorhergesehene Komplikationen ergeben und eine Verlegung in eine ausserkantonale Station vorgenommen werden müsste. Zudem kann ohne den stationären Teil kein durchgehender Notfalldienst unterhalten werden. 
Diese Probleme würden sich nur vermeiden lassen, wenn man den heutigen Betrieb auf ein enges ambulantes Angebot reduzierten würde. Ambulante Operationen, bei denen das Risiko von Komplikationen besteht und eine stationäre Behandlung infrage kommt, könnten kaum noch angeboten werden. Die Anschaffung vieler medizinischer Geräte würde sich nicht mehr rechnen. Das Angebot würde im Wesentlichen noch jenem einer Hausarztpraxis entsprechen, allenfalls ergänzt durch einzelne Spezialitäten. Eine sinnvolle Abdeckung der örtlichen Grundversorgung wäre nicht mehr gewährleistet.

Warum nicht ganz auf ein Spital verzichten?

Bisweilen hört man die Frage, ob man in Appenzell nicht ganz auf ein Spital verzichten könnte. Die Versorgung könnte auch ausserkantonal gewährleistet werden.

Kurzantwort

Mit einer Schliessung des Spitals gingen viele Arbeitsplätze verloren, und es würde noch mehr Steuersubstrat für ausserkantonale Hospitalisationen aus dem Kanton fliessen. Appenzell würde auch für Hausärztinnen und -ärzte an Attraktivität verlieren, was die Sicherung der gewöhnlichen hausärztlichen Versorgung erschweren würde.

Die Gewährleistung einer angemessenen Grundversorgung im Kanton ist für die Standeskommission ein wichtiges Anliegen. Dazu gehört neben den hausärztlichen Praxen auch ein angemessenes kantonales Angebot. Dieses soll so ausgestaltet
sein, dass mit einem vertretbaren Aufwand ein Optimum an örtlicher Grundversorgung gesichert werden kann.
Ohne Spital würde die Attraktivität von Appenzell für Hausärztinnen und -ärzte leiden. So würde die von einigen Hausärztinnen und -ärzten sehr geschätzte Möglichkeit wegfallen, in Ergänzung zur hausärztlichen Arbeit im stationären Bereich tätig sein zu können. Die lückenlose Betreuung der eigenen Patientinnen und Patienten würde wegfallen, was auch für diese ein grosser Nachteil wäre.
Mit dem Erhalt des Spitals geht es aber auch um volkswirtschaftliche Werte: Das Spital ist mit gut 70 Vollzeitstellen und rund 130 Mitarbeitenden einer der grössten Betriebe im Kanton. Es ist für diesen als Arbeitgeber und Ausbildungsstätte von beträchtlicher Bedeutung.

Macht ein eigenes Spital für den inneren Landesteil überhaupt Sinn?

Es wird bezweifelt, dass für das Spital ein genügendes Einzugsgebiet besteht. Es sei nicht sinnvoll, für die rund 14‘000 Einwohner im inneren Landesteil des Kantons ein eigenes Spital zu unterhalten.

Kurzantwort

Ein kleines, bedarfsgerechtes Angebot in guter Qualität macht Sinn. Ein solches kann für die hiesige Bevölkerung, aber auch für weitere Kreise zu einem vernünftigen Preis unterhalten werden.

Das AVZ+ nimmt nicht einen Auftrag für eine umfassende medizinische Versorgung wahr. Für den potenziellen Patientenkreis wird ein bedarfsgerechtes und mit tragbarem Aufwand realisierbares Angebot in guter Qualität unterhalten. Es stellt sich daher weniger die Frage, ob ein Spital für den inneren Landesteil Sinn macht, als vielmehr die, welche Leistungen in einem kleinen Spital sinnvollerweise angeboten werden können. Dieses Angebot besteht schon im heutigen Spital, es soll künftig im Neubau fortgeführt werden.
Schon heute ist das Angebot des Spitals nicht auf die Bevölkerung im inneren Landesteil beschränkt, sondern umfasst auch weitere Kreise. So hat ein Drittel der behandelten Patientinnen und Patienten den Wohnsitz nicht im Kanton.

Werden mit dem Neubau Überkapazitäten geschaffen, welche die Gesundheitsversorgung verteuern?

Im Umkreis von 25km gibt es schon verschiedene Spitäler. Es gibt daher die Meinung, dass hier Überkapazitäten bestehen, die mit dem Neubau noch vergrössert würden. Das verteuere die Gesundheitsversorgung für die Innerrhoder Bevölkerung.

Kurzantwort

Mit dem Neubau entstehen keine zusätzlichen Betten. Es wird nur ein Ersatz für die heutigen Betten geschaffen, für die der Bedarf ausgewiesen ist. Die Auslastung dürfte mit dem Neubau sogar noch zunehmen.

Bezogen auf das Gesamtspitalangebot in der grösseren Region spielen die im AVZ+ geplanten 26 stationären Betten keine Rolle. Wichtig ist, dass für die Betten ein lokaler Bedarf besteht und sich auf diese Weise eine gute Auslastung realisieren lässt.
Das Spital Appenzell hat in den letzten zehn Jahren sein medizinisches Angebot auf die Innere Medizin und chirurgische Fächer mit Schwerpunkt Orthopädie-Traumatologie konzentriert und hierfür ein flexibles Bettenkonzept eingeführt. Die heutige Bettenkapazität von 18 kann im Bedarfsfall auf 27 Betten erhöht werden. Dieses Konzept hat sich bewährt. Die Gesundheitskosten sind im Kanton Appenzell I.Rh. schweizweit die tiefsten, wohl auch weil die stationären Behandlungen von medizinisch einfachen Fällen in kleinen Spitälern kostengünstiger erfolgen können als in Spitälern mit höherer Versorgungsstufe. Jedenfalls liegt der Fallpreis im Kantonsspital St. Gallen aktuell um rund 5% höher als im Spital Appenzell.
Im neuen AVZ+ werden maximal 26 Betten in 13 Zimmern betrieben, die einzeln oder doppelt belegt werden können. Es wird mit einer durchschnittlichen Auslastung von 18 Betten gerechnet. Mit dem neuen AVZ+ entstehen im Vergleich zu heute keine Mehrbetten. Die heutigen Kapazitäten werden fortgeführt. Für dieses vergleichsweise kleine Angebot besteht im Einzugsgebiet ausgewiesenermassen ein Bedarf.

Wie wirkt sich der Neubau auf die Krankenversicherungsprämien aus?

Die Krankenkassenprämien steigen ständig. Es interessiert daher, welchen Einfluss der Bestand eines eigenen Spitals im Kanton auf die Prämienentwicklung haben könnte.

Kurzantwort

Der Bestand eines eigenen Spitals im Kanton hat auf die Höhe der Krankenkassenprämie wahrscheinlich fast keinen Einfluss. In der Tendenz wird geringfügig ein positiver Einfluss erwartet. Der Effekt beschränkt sich aber vermutlich auf wenige Franken pro Jahr.

Die Standeskommission hat diese Frage einlässlich abgeklärt und dem Grossen Rat darüber Bericht erstattet (Ergänzungsbotschaft II, Kapitel 3). 
Es ist zu erwarten, dass die Prämiendifferenz bei einem Neubau im Vergleich zu einer Spitalschliessung gering wäre. Andere Faktoren sind für die Prämienentwicklung viel wichtiger, vor allem der anhaltende Fortschritt in der Medizin, die demografische Entwicklung und die steigende Anspruchshaltung der Bevölkerung. Insgesamt hätte der Umstand, dass der Kanton ein eigenes Spital führt, vermutlich leicht günstigere Auswirkungen als ein Verzicht. Die Differenz beträgt aber wahrscheinlich nur wenige Franken pro Jahr.

Müsste nicht besser in die Alterspflege investiert werden?

Angesichts der fortschreitenden Lebenserwartung würde es naheliegen, stärker auf den Ausbau der Versorgung älterer und sterbender Menschen zu setzen.

Kurzantwort

Schon heute wird im Spital im Rahmen der Inneren Medizin Altersmedizin angeboten. Ein weiterer Ausbau dieser Disziplin im Sinne einer Spezialisierung ist nicht sinnvoll, weil man damit in Fachbereiche käme, die sich an einem kleinen Spital nicht gewährleisten lassen. Im Langzeitpflegebereich steht heute mit dem Alters- und Pflegezentrum eine sehr gute Institution zur Verfügung. Die Frage einer allfälligen Erweiterung des Angebots an Betten für die Langzeitpflege wird separat geprüft.

Für die Versorgung der älteren Bevölkerung stehen heute in Appenzell für den Akutfall Spitalbetten und für die Langzeitbetreuung Pflegebetten im Alters- und Pflegezentrum sowie in weiteren Pflegeinstitutionen zur Verfügung. Aktuell bietet der Kanton in beiden Bereichen Angebote für kranke, pflegebedürftige und sterbende Menschen an. Im Spital wird das Angebot durch die Innere Medizin abgedeckt, im Alters- und Pflegezentrum bestehen Palliativpflegeangebote.
Im Spitalbereich geht es nun darum, mit dem Erhalt des AVZ+ auch das Angebot für spitalbedürftige ältere Menschen, die entweder krank oder im Sterbeprozess sind, aufrechtzuerhalten. Dieses Angebot ist durch Betten im Langzeitpflegebereich nicht ersetzbar.
Ein Ausbau des bestehenden Spitalangebots zu einem stationären akutgeriatrischen Angebot ist nicht sinnvoll. Ein solches Angebot bedarf einer permanenten Präsenz von Fachärztinnen und -ärzten mit einer spezifischen Weiterbildung. Es dürfte für ein kleines Spital nicht möglich sein, diese Abdeckung mit vernünftigem Aufwand zu erreichen. Ein akutgeriatrisches Angebot kann zudem realistischerweise nur in grosser Nähe zu einer operativen Klinik aufgebaut werden. Auch diese Voraussetzung fehlt in Appenzell.
Im Langzeitpflegebereich wurde auf der Basis der kantonalen Pflegebettenplanung von 2007 das Alters- und Pflegezentrum gebaut. Mit diesem wurden gegenüber dem alten Pflegeheim ein Bettenausbau vorgenommen sowie mit der Demenzstation, der Pflegeoase und der Palliativpflege das Angebot qualitativ erweitert. Eine allfällige Erweiterung der Pflegekapazität wird im Zusammenhang mit baulichen Massnahmen im Bürgerheim geprüft. Sie hat aber nichts mit dem Altersangebot im Spital zu tun.

Kann in Zukunft genügend Fachpersonal rekrutiert werden?

Eine häufig gehörte Frage ist auch die, ob sich für den künftigen Betrieb des AVZ+ genügend Fachpersonal in guter Qualität finden lässt.

Kurzantwort

Die Suche nach geeigneten Fachkräften ist für jedes Spital eine Herausforderung. Dies konnte aber bereits im bisherigen Spital stets bewältigt werden. Mit einer neuen Infrastruktur sollte dies künftig etwas einfacher möglich sein.

Das Spital Appenzell ist heute ein beliebter Arbeitgeber, und es ist zu erwarten, dass diese Attraktivität mit einem Neubau noch steigen wird. Viele Mitarbeitende sind bereits seit Langem mit dem Unternehmen verbunden. Die Qualität des Personals ist schon heute sehr gut. Die Attraktivität als Arbeitgeber kann mit einem Neubau für die Zukunft gesichert werden.
Generell kann davon ausgegangen werden, dass es immer einen gewissen Anteil an fachlich versierten Personen gibt, die lieber in einem überschaubaren Betrieb als in einem grossen und weniger persönlich geführten Zentrumsspital arbeiten möchten. So ist auch für die Zukunft zu erwarten, dass ein Teil der Kaderärztinnen und -ärzte in Zentrumsspitälern Interesse an einer Teiltätigkeit in einem kleinen Spital hat, wo die Patientinnen und Patienten in einem familiären Umfeld behandelt werden können. Das Spital Appenzell mit seinem Belegarztsystem bietet diese Möglichkeit.
Bereits bisher war es für das Spital Appenzell wie für jedes Spital eine unternehmerische Herausforderung, geeignete Ärztinnen und Ärzte zu finden. Dennoch ist dies in der Vergangenheit immer wieder gelungen – selbst mit einer in letzter Zeit unattraktiv gewordenen baulichen Infrastruktur. Schon seit längerer Zeit hat man bei den Belegärztinnen und Belegärzten einen guten Bestand mit sehr gut qualifizierten und erfahrenen Fachkräften unterschiedlicher Fachgebiete und unterschiedlichen Alters. 
Der einzige Bereich, in dem die belegärztliche Abdeckung in Zukunft nicht mehr vollständig sichergestellt werden kann, ist die Innere Medizin. Dieser wird bisher durch Belegärzte betrieben, die auch als Hausärzte und -ärztinnen tätig sind, und die die Bereitschaft haben, am Spital 24-Stunden-Hintergrunddienste zu leisten. Da immer weniger der Hausärzte und -ärztinnen des inneren Landesteils bereit sind, einen solchen Dienst zu leisten, wird in den nächsten zwei Jahren ein Wechsel auf ein Mischmodell, also Leitende Ärzte und Ärztinnen zusammen mit Belegärzten und -ärztinnen, notwendig werden.

Fehlt dem AVZ+ ein starker Kooperationspartner?

In der Diskussion um das AVZ+ wird teilweise auch argumentiert, ein so kleiner Spitalbetrieb wie das AVZ+ lasse sich nur betreiben, wenn man einen grösseren Geschäftspartner habe, mit dem eine alle Betriebsbereiche umfassende Kooperation bestehe.

Kurzantwort

Das Spital Appenzell fährt mit dem heutigen System, bei dem fallweise Kooperationen eingegangen werden, sehr gut. Diese Zusammenarbeitsformen sollen auch im neuen AVZ+ fortgesetzt werden. In den letzten zehn Jahren wurden Anstrengungen für umfassende Kooperationen mit dem Kantonsspital St.Gallen und mit dem Spitalverbund Appenzell A.Rh. unternommen. Sie scheiterten aber. Neue diesbezügliche Verhandlungen erscheinen vorderhand nicht erfolgsversprechend.

Das AVZ+ ist in der Region sehr gut vernetzt und kooperiert auf der betrieblichen Ebene sehr gut mit dem Kantonsspital St.Gallen und dem Spitalverbund Appenzell A.Rh. Zurzeit bestehen Kooperationsverträge mit dem Kantonsspital St.Gallen für die Bereiche Gastroenterologie, Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie Radiologie. Auf der Grundlage der Kooperation mit dem Spitalverbund Appenzell A.Rh. können Assistenzärztinnen und -ärzte der Inneren Medizin am Spital Appenzell einen Teil ihrer Weiterbildung absolvieren. Weitere Kooperationsfelder werden laufend evaluiert, und bei Bedarf werden die erforderlichen gemeinsamen Massnahmen ergriffen. Mit dem Kantonsspital St.Gallen wurden 2008 bis 2010 Verhandlungen über eine umfassende Kooperation geführt. Das Spital Appenzell wäre bei diesem Modell zu einer Portalklinik für das Kantonsspital St.Gallen geworden. Das Vorhaben scheiterte, weil sich mit ihm für die Kooperationspartner zu wenige Vorteile ergaben. 2010 bis 2014 hat der Kanton mit dem Spitalverbund Appenzell A.Rh. sogar über eine vollständige Integration des Spitals Appenzell in einen neuen kantonsübergreifenden Spitalverbund Appenzellerland verhandelt. Auch diese Bestrebungen führten nicht zum Erfolg, weil man sich letztlich nicht auf eine Aufteilung der Angebote auf die Standorte einigen konnte. Eine sofortige Aufnahme neuer Verhandlungen für eine umfassende Lösung mit einem dieser beiden Partner ist vor diesem Hintergrund vorderhand mit zu wenig Erfolgsaussichten verbunden. Für das AVZ+ werden daher gezielte Kooperationen in Einzelbereichen angestrebt, in denen eine Partnerschaft notwendig oder vorteilhaft ist und möglichst für beide Beteiligten einen Vorteil bringen. Solche Verträge können mit unterschiedlichen Kooperationspartnern eingegangen werden, wodurch eine einseitige Abhängigkeit von einem bedeutend grösseren Partner vermieden wird.

Ist die Planerfolgsrechnung für das AVZ+ zu optimistisch?

Für das neue AVZ+ wurde eine Planerfolgsrechnung erstellt. Diese enthält naturgemäss verschiedene Annahmen für die Zukunft, beispielsweise zur Fallentwicklung. Es stellt sich die Frage, ob diese Annahmen seriös gewählt sind.

Kurzantwort

Für die Planerfolgsrechnung wurden realistische Werte eingesetzt. Einerseits beruhen diese auf einer moderaten Fortführung der heutigen Entwicklung, auf Vergleichen mit anderen neuen Institutionen und auf separaten Berechnungen. Würden sich trotz allem einzelne Risiken realisieren, kann mit einer neuen Infrastruktur leichter reagiert werden, als dies heute der Fall ist.

Das Spital Appenzell als AVZ+ konnte seit 2014 sowohl die stationären Fallzahlen als auch die Betriebsergebnisse sukzessive verbessern. Das heute noch bestehende jährliche Betriebsdefizit beträgt nach Abzug der gemeinwirtschaftlichen Leistungen knapp Fr. 1 Mio. und ist damit etwa gleich hoch wie die an den Kanton zu leistende Miete für die heutigen, abgeschriebenen Gebäude. Die Entwicklung des Spitalbetriebes war also bereits in den vergangenen Jahren positiv. Dieser Trend lässt sich aber ohne Neubau, auch angesichts der vorgenommenen und anstehenden Verbesserungen der Infrastrukturen konkurrierender Spitäler, nicht fortführen.
Planerfolgsrechnungen beruhen immer auf Annahmen und werden daher nie ganz genau in der prognostizierten Weise eintreffen; Verbesserungen wie Verschlechterungen sind möglich. Daher ist es wichtig, dass die unterstellten betrieblichen Eckwerte dem Vorsichtsprinzip entsprechen und alle absehbaren relevanten Entwicklungen Berücksichtigung finden. Dies sind beispielsweise der im Herbst 2017 beschlossene und ab 2018 wirksame Eingriff des Bundes in die ambulante Tarifstruktur und die auf Januar 2019 vorgesehene Liste an Eingriffen, die von den Spitälern in der Regel ambulant statt stationär durchzuführen sind. Beide Massnahmen sind in der Planerfolgsrechnung bereits berücksichtigt.
2017 wurden im Spital Appenzell gut 1‘000 stationäre Fälle behandelt. In der Planerfolgsrechnung wird bis zum Jahr 2022 mit einer Steigerung auf 1‘200 Fälle gerechnet. Dieser Anstieg ist realistisch. So haben vergleichbare Institutionen wie das neue Spital Schiers im Prättigau, Graubünden oder die Beritklinik in Speicher, aber auch das Alters- und Pflegezentrum Appenzell, mit einer neuen baulichen Infrastruktur einen markanten Anstieg der Fallzahlen erreicht.
Die neue bauliche Infrastruktur wird grosse Optimierungen bei den Betriebsabläufen erlauben. Vergleiche mit anderen neuen Institutionen sowie angestellte Berechnungen zeigen, dass trotz steigender Fallzahlen eine merkliche Reduktiondes Personalaufwands möglich ist.
Die Planerfolgsrechnung und die ihr zugrundeliegenden betrieblichen Eckdaten und Annahmen zur künftigen Entwicklung finden sich in der Ergänzungsbotschaft der Standeskommission vom 27. November 2017. 
Auch wenn die Annahmen für die Planerfolgsrechnung vorsichtig getroffen wurden, sind unternehmerische Risiken nicht auszuschliessen. Wichtig ist daher eine konsequente Überwachung der Risiken, sodass im Bedarf rechtzeitig reagiert und allfällige betriebliche Anpassungen in die Wege geleitet werden können. Mit dem Neubau erhöht sich die Handlungsfähigkeit, um auf Entwicklungen besser reagieren zu können.

Wie ist der Umstand einzuordnen, dass ein Teil der Ärzteschaft die Vorlage ablehnt?

Ein Teil der Hausärztinnen und -ärzte im Kanton will kein Spital mit einer Bettenstation. Ein Ambulatorium würde ausreichen. Ein Teil der Hausärzteschaft im Kanton unterstützt das Projekt aber auch ausdrücklich.

Kurzantwort

In einer politischen Frage ist es normal, dass nicht alle alles gleich beurteilen. Ein Teil der Ärzteschaft möchte ein reines Ambulatorium, ein Teil unterstützt das Neubauprojekt für das AVZ+. Die Standeskommission und der Grosse Rat haben das Vorhaben sachlich und personenunabhängig geprüft und sind dabei zur Überzeugung gelangt, dass ein Ambulantes Versorgungszentrum mit Bettenteil mehr Vorteile bringt als ein reines Ambulatorium.

Es gehört zur Demokratie, dass es in wichtigen politischen Fragen kritische und befürwortende Stimmen gibt. Es ist legitim, wenn ein Teil der Ärzteschaft gegen eine Vorlage ist, während ein anderer Teil diese ausdrücklich gutheisst.
Unter den Hausärztinnen und -ärzten ist insbesondere umstritten, ob ein Versorgungszentrum mit Bettenteil oder ein reines Ambulatorium gebaut werden soll. In der Vorbereitung des Geschäfts wurde unter anderem auch die Variante eines solchen Ambulatoriums geprüft. Die diesbezüglichen Überlegungen und Argumente der Standeskommission sowie einer Mehrheit des Grossen Rates finden Sie zur Frage „Warum nicht einfach ein Ambulatorium?“.

Welche Optionen wurden vertieft geprüft?

Der Landsgemeinde wird eine Vorlage für einen Neubau des Spitals als AVZ+ unterbreitet. In der Spitalfrage wurden aber noch weitere Optionen einlässlich geprüft.

Kurzantwort

Gründlich geprüft wurden neben der Variante des AVZ+ auch die Möglichkeit eines Ambulatoriums ohne Bettenstation, ein Verkauf des Spitals und die Schliessung des Spitals. Die erfolgversprechendste Variante ist das AVZ+. Für diese Variante wurde ein Architekturwettbewerb durchgeführt und eine Vorlage für einen Baukredit erarbeitet. Dieser aufwendige und mit grösseren Kosten verbundene Weg wurde nur mit diesem Projekt vorgenommen.

Für das Spital Appenzell wurden verschiedene Entwicklungsmöglichkeiten eingehend geprüft, so vor allem der Verkauf des Spitals, die Schliessung, die Umwandlung in ein Ambulatorium ohne Bettenstation und die Fortführung des heutigen Betriebs in einem Neubau als AVZ+. Als vielversprechendste und zukunftsgerichtetste Variante erwies sich das Betriebskonzept für das AVZ+.
An dieser Stelle können nur die zentralen Punkte wiedergegeben werden. Näheres zu den vorgenommenen Abklärungen entnehmen Sie bitte der Botschaft vom 2. Oktober 2017, Kapitel 5.

Ambulatorium ohne Bettenstation

  • Mit einem reinen Ambulatorium lässt sich nur eine schmale Gesundheitsversorgung gewährleisten.
  • Ohne stationäre Abteilung müsste der Notfalldienst geschlossen werden.
  • Langfristig würde die Hausarztversorgung im Kanton ohne ein örtliches stationäres Angebot leiden.
  • Ein grösserer Teil der heutigen rund 130 Mitarbeitenden müsste entlassen werden.

Verkauf

  • Die heutige Situation dürfte einen Verkauf höchstens zu einem symbolischen Wert erlauben.
  • Der Kanton würde den Einfluss auf das Angebot und die Spitalentwicklung aus den Händen geben.

Schliessung

  • Das Spital würde seinen Betrieb einstellen. Die entsprechenden Leistungen müssten ausserkantonal eingekauft werden. Die kantonale Gesundheitsversorgung würde weitestgehend von ausserkantonalen Institutionen und der Planung anderer Kantone abhängig. Zukünftige Generationen hätten bei der Gestaltung der kantonalen Gesundheitsversorgung nur noch einen eingeschränkten Handlungsspielraum.
  • Von einer Spitalschliessung nicht unmittelbar betroffen wäre der Rettungsdienst, wohl aber der Notfalldienst.
  • Die auf dem Spitalareal eingemieteten, privat geführten Praxen (hausärztliche Gemeinschaftspraxis und Spezialpraxen) könnten grundsätzlich fortgeführt werden. Es ist aber anzunehmen, dass sie aufgrund wegfallender Synergien mit der Zeit ebenfalls schliessen oder verlegt werden.

Kann sich der Kanton die Fr. 41 Mio. leisten?

Angesichts der hohen Kosten für den vorgeschlagenen Neubau stellt sich die Frage, ob der Kanton sich eine solche Ausgabe leisten kann.

Kurzantwort

Der Kanton hat eine gute Ausgangslage für die geplante Investition. Er verfügt über ein Eigenkapital von Fr. 134 Mio. und über genügend flüssige Mittel.

Für die Erstellung des Neubaus samt der Beseitigung des heutigen Personalhauses, wo der Neubau zu stehen kommt, und des heutigen Verwaltungsgebäudes wurden Kosten von Fr. 37.2 Mio. ermittelt. Die Anschaffung der medizintechnischen Grundausstattung erhöht den Kredit um Fr. 3.8 Mio. auf Fr. 41 Mio. 
Ab der Inbetriebnahme des Neubaus im Jahr 2022 werden die Bauinvestitionen über eine Nutzungsdauer von 25 Jahren degressiv abgeschrieben. Das Spital hat dem Kanton für den Neubau eine Miete von knapp Fr. 1.4 Mio. pro Jahr zu zahlen. Über diese Mietzahlungen wird der Bau also langfristig aus der Betriebsrechnung finanziert. Der Kanton als Eigentümer sorgt mit der Investition für die Vorfinanzierung. Das Spital hat bisher eine Miete von knapp einer Million Franken an den Kanton bezahlt. Da die heutigen Gebäude bereits seit längerer Zeit abgeschrieben sind, hat so gesehen das Spital selber zur Vorfinanzierung beigetragen.
Der Kanton steht heute schuldenfrei da und hat sich in den vergangenen Jahren ein Eigenkapital von Fr. 134 Mio. erarbeitet. Er ist in der Lage, die Investition vorzunehmen.

Was passiert, wenn der Baukredit abgelehnt wird?

Der Neubau dient der Fortführung des heutigen Spitalbetriebs in einer neuen Infrastruktur. Wird die Vorlage abgelehnt, stellt sich daher die Frage, was mit dem heutigen Betrieb passiert.

Kurzantwort

Zwar würde der heutige Leistungsauftrag für das Spital auch nach einem Nein zur Vorlage fortbestehen, es würde aber betrieblich schwierig, den Auftrag zu erfüllen. Einerseits lässt sich der Auftrag mittel- und langfristig mit der heutigen Infrastruktur nicht angemessen erfüllen. Andererseits würde mit einer Ablehnung der Vorlage die Zukunftsperspektive vieler Mitarbeitender und der Ärzteschaft enttäuscht. Das Risiko, dass der Betrieb nicht aufrechterhalten werden kann, ist gross.

Bei einer Ablehnung der Kreditvorlage bleibt der heutige Leistungsauftrag an das Spital bestehen. Das Spital dürfte indessen nach einem negativen Entscheid Schwierigkeiten haben, diesen Auftrag wahrzunehmen. Zum einen lässt sich ein zukunftsträchtiger Betrieb mit der heutigen baulichen Infrastruktur nicht auf Dauer aufrechterhalten. Zum anderen wäre nach einem Nein zur Vorlage das Vertrauen der Ärzteschaft, des Personals und der Patientinnen und Patienten in das Spital und seine Zukunft angeschlagen. Es ist damit zu rechnen, dass sich ein Teil der Belegärztinnen und -ärzte, aber auch des Pflegepersonals anderen Betätigungsfeldern und Spitälern zuwenden würden. Mit zunehmender Unsicherheit würden sich wahrscheinlich auch Patientinnen und Patienten anderweitig einweisen lassen. Es ist auf allen Ebenen mit Abwanderungen oder Einbrüchen zu rechnen. Je nach Ausmass dieser Bewegung ist auch ein Zusammenbruch des Betriebs innert weniger Jahre, allenfalls sogar Monate, möglich.
Von einer Schliessung nicht unmittelbar betroffen wären der Rettungsstützpunkt, der sich auch ohne Spitalbetrieb unterhalten lässt, und die auf dem Spitalareal privat betriebenen Ärztepraxen. Allerdings ist zu befürchten, dass eine Spitalschliessung über kurz oder lang auch zu einem Abbau bei den Privatpraxen führen könnte.

Was passiert bei einer Rückweisung der Kreditvorlage?

Die Frage, was mit dem heutigen Spitalbetrieb geschieht, stellt sich auch im Falle einer Rückweisung der Vorlage.

Kurzantwort

Bei einer Rückweisung ist damit zu rechnen, dass es einige Zeit dauert, bis der Landsgemeinde eine neue Vorlage unterbreitet werden kann. Im Spital würde sich voraussichtlich eine ähnliche Unsicherheit einstellen wie nach einer Ablehnung der Vorlage. Es wäre mit einer vergleichbaren Entwicklung zu rechnen. Eine baldige Schliessung des Spitals ist nicht auszuschliessen.

Rückweisungsanträge müssen mit einem konkreten Auftrag verbunden werden. So könnte an der Landsgemeinde ein Antrag auf Rückweisung gestellt werden, der mit dem Auftrag zur Erarbeitung einer Vorlage für ein Ambulatorium ohne Bettenstation verbunden wird.
Hinsichtlich der Dauer, bis eine Vorlage ohne Bettenstation ausgearbeitet wäre, ist zu beachten, dass das neue Geschäft wohl auf den gleichen Bearbeitungsstand zu bringen wäre, wie das derzeitige Neubauprojekt für das AVZ+. Andernfalls könnten die Vorlagen nicht richtig verglichen werden. Dies bedeutet aber, dass auch für das Projekt eines Ambulatoriums ohne Bettenstation ein Architekturwettbewerb durchzuführen wäre, was viel Zeit beanspruchen würde und zudem einen erheblichen Planungs- und Kostenaufwand zur Folge hätte. Die Vorlage für ein Projekt zur Realisierung eines Ambulatoriums ohne Bettenstation könnte voraussichtlich erst an der Landsgemeinde 2020 wieder zur Abstimmung gebracht werden.
Würde ein Rückweisungsantrag mit dem Auftrag zur Ausarbeitung einer Vorlage für ein Ambulatorium ohne Bettenteil angenommen, ergäben sich daher auf der betrieblichen Ebene des Spitals voraussichtlich praktisch die gleichen Unsicherheiten wie bei einem Nein zur Vorlage. Zwar wäre bei einer Rückweisung das Geschäft nicht endgültig vom Tisch, es bestünde aber auch keinerlei Sicherheit, ob und wann und für welches Leistungsangebot eine neue bauliche Lösung kommen wird. Angesichts dieser Unsicherheiten könnte es auch in diesem Fall zu Abwanderungen und Lücken kommen. Selbstverständlich würden sich die Verantwortlichen darum bemühen, die entsprechenden Lücken zu schliessen. Ob dies allerdings in der ganzen Situation mit allen damit zusammenhängenden Unsicherheiten gelingen würde, ist fraglich. Es müsste auch bei einem solchen Verlauf mit der Möglichkeit einer Schliessung von Betriebsteilen oder des ganzen Betriebs gerechnet werden, bevor überhaupt mit einem geordneten Übergang in die neue Lösung begonnen werden könnte. Wäre das Spital aber erst einmal geschlossen, wäre eine Wiedereröffnung kaum mehr realistisch.

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Spital Appenzell

Telefon +41 71 788 75 75

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